Narodowy Fundusz Zdrowia – co to jest NFZ i jak działa publiczna opieka zdrowotna w Polsce?

Narodowy Fundusz Zdrowia to państwowa instytucja finansująca publiczną opiekę zdrowotną w Polsce. Dzięki środkom ze składki zdrowotnej pacjent może korzystać z porad lekarza rodzinnego, specjalistów, leczenia szpitalnego, refundacji leków i programów profilaktycznych.

• NFZ jest publicznym płatnikiem, który finansuje świadczenia udzielane przez placówki mające umowę z Funduszem.
• Środki na leczenie pochodzą głównie ze składki na ubezpieczenie zdrowotne, przekazywanej przez system ubezpieczeń.
• Pacjent korzysta z finansowania między innymi w przychodniach, szpitalach, poradniach specjalistycznych i aptekach.
• Fundusz nie jest właścicielem wszystkich placówek, lecz zawiera z nimi umowy na wykonywanie świadczeń.
• NFZ wydaje EKUZ, prowadzi działania profilaktyczne i działa przez centralę oraz oddziały wojewódzkie.

Zobacz też: Leki refundowane – co to jest lista leków refundowanych i jak ją sprawdzić?

Czym jest Narodowy Fundusz Zdrowia jako publiczny płatnik?

Narodowy Fundusz Zdrowia jest państwową jednostką organizacyjną posiadającą osobowość prawną i pełni funkcję publicznego płatnika w systemie ochrony zdrowia. Oznacza to, że gromadzi i rozdziela środki przeznaczone na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej dla osób uprawnionych.

W praktyce NFZ płaci za leczenie pacjentów w placówkach, które podpisały z nim umowę. Dotyczy to między innymi poradni podstawowej opieki zdrowotnej, poradni specjalistycznych, szpitali, rehabilitacji, programów lekowych, badań diagnostycznych oraz wybranych świadczeń stomatologicznych. Fundusz nie „leczy” bezpośrednio, lecz finansuje usługi medyczne udzielane przez świadczeniodawców.

Publiczna opieka zdrowotna opiera się na zasadzie dostępu do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. NFZ opisuje świadczenia opieki zdrowotnej jako działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia oraz inne czynności medyczne wynikające z procesu leczenia.

Dla pacjenta najważniejsze jest to, czy dana placówka medyczna ma umowę z Funduszem w konkretnym zakresie. Sam fakt, że przychodnia lub szpital istnieje, nie oznacza automatycznie, że każde świadczenie będzie finansowane publicznie. Trzeba sprawdzić, czy usługa jest realizowana w ramach kontraktu.

Jak NFZ finansuje leczenie pacjenta w Polsce?

NFZ finansuje leczenie pacjenta głównie ze środków pochodzących ze składki na ubezpieczenie zdrowotne. Zgłoszenia do ubezpieczenia oraz dane dotyczące składek przekazują do Funduszu między innymi ZUS i KRUS, a osoby prowadzące działalność, ubezpieczające się dobrowolnie lub mające określone tytuły do ubezpieczenia dokonują formalności zgodnie z właściwymi zasadami.

Składka może być odprowadzana od pensji pracowników, emerytur, rent, dochodów firm lub innych tytułów przewidzianych w przepisach. Osoba ubezpieczona oraz zgłoszeni członkowie rodziny mają prawo do świadczeń finansowanych publicznie, o ile spełnione są warunki ubezpieczenia. Przy dobrowolnym ubezpieczeniu zdrowotnym składka wynosi 9% podstawy jej wymiaru i jest opłacana co miesiąc.

Finansowanie leczenia obejmuje między innymi lekarza rodzinnego, lekarza specjalistę, operacje, pobyt w szpitalu, badania diagnostyczne, leczenie przewlekłe, refundację leków oraz wybrane wyroby medyczne i środki pomocnicze. Zakres zależy od obowiązujących przepisów, skierowań, kolejek, umów z placówkami oraz zasad refundacji.

Kontraktowanie usług oznacza, że Fundusz zawiera umowy z placówkami medycznymi. W takich umowach określa się zakres świadczeń, sposób rozliczania i warunki udzielania usług. Dla pacjenta skutkiem jest możliwość korzystania z wizyt lekarskich, badań i leczenia bez płacenia pełnej ceny rynkowej w miejscu, które realizuje świadczenie w ramach publicznego systemu.

Najczęstsze obszary finansowane przez Fundusz to:

• Podstawowa opieka zdrowotna, w tym lekarz rodzinny i pielęgniarka POZ.
• Ambulatoryjna opieka specjalistyczna, na przykład kardiolog, neurolog lub endokrynolog.
• Leczenie szpitalne, w tym operacje i pobyt w szpitalu.
• Diagnostyka, rehabilitacja i wybrane świadczenia stomatologiczne.
• Refundacja leków, wyrobów medycznych i środków specjalnego przeznaczenia.
• Programy profilaktyczne oraz działania promujące zdrowy tryb życia.

Jak pacjent korzysta z NFZ, refundacji leków i profilaktyki?

Pacjent korzysta z NFZ wtedy, gdy wybiera placówkę mającą umowę z Funduszem i spełnia warunki uzyskania danego świadczenia. W podstawowej opiece zdrowotnej oznacza to wybór lekarza rodzinnego, pielęgniarki i położnej, a przy wielu świadczeniach specjalistycznych konieczne jest skierowanie.

Refundacja leków polega na tym, że pacjent płaci mniej za wybrane leki, wyroby medyczne lub środki pomocnicze, jeśli produkt znajduje się w aktualnym wykazie i recepta spełnia warunki refundacyjne. Wykaz leków refundowanych publikuje Ministerstwo Zdrowia, a finansowanie odbywa się w ramach systemu publicznego.

Fundusz prowadzi także działania profilaktyczne. Na portalu pacjent.gov.pl dostępne są informacje o programach profilaktycznych, badaniach profilaktycznych, Internetowym Koncie Pacjenta, dietach NFZ i materiałach edukacyjnych dotyczących zdrowego trybu życia.

Profilaktyka jest ważna, bo system publiczny nie obejmuje wyłącznie leczenia chorób już rozpoznanych. Obejmuje również działania, które mają pomóc wykryć chorobę wcześniej albo zmniejszyć ryzyko jej rozwoju. Przykładem są programy badań przesiewowych, edukacja żywieniowa, profilaktyka chorób układu krążenia i materiały dotyczące aktywności fizycznej.

W praktyce pacjent powinien sprawdzać:

• Czy placówka ma umowę z Funduszem w potrzebnym zakresie.
• Czy wymagane jest skierowanie do specjalisty albo na badanie.
• Czy lek na recepcie ma oznaczoną refundację.
• Czy może skorzystać z programu profilaktycznego.
• Czy jego status ubezpieczenia jest widoczny prawidłowo w systemie.
• Czy dostępny jest krótszy termin w innym miejscu.

Jak Narodowy Fundusz Zdrowia działa przez centralę, oddziały wojewódzkie i EKUZ?

Narodowy Fundusz Zdrowia działa przez centralę oraz oddziały wojewódzkie. Centrala znajduje się w Warszawie, a oddziały wojewódzkie odpowiadają za sprawy pacjentów i świadczeniodawców w poszczególnych województwach. Przydział pacjenta do oddziału zwykle wiąże się z miejscem zamieszkania i organizacją systemu w danym regionie.

Oddziały wojewódzkie obsługują wiele spraw praktycznych, takich jak potwierdzanie prawa do świadczeń, dobrowolne ubezpieczenie, informacje o leczeniu, kontakt z placówkami oraz wydawanie dokumentów potrzebnych za granicą. W systemie działa 16 oddziałów wojewódzkich, odpowiadających podziałowi administracyjnemu kraju.

Jednym z najczęściej używanych dokumentów jest Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego. EKUZ potwierdza prawo do niezbędnego leczenia podczas czasowego pobytu za granicą w krajach Unii Europejskiej oraz EFTA, czyli w Islandii, Liechtensteinie, Norwegii i Szwajcarii; pacjent.gov.pl wskazuje też zasady dotyczące Wielkiej Brytanii w określonych sytuacjach.

EKUZ nie jest prywatnym ubezpieczeniem turystycznym i nie obejmuje wszystkiego. Nie służy do planowego leczenia za granicą, nie pokrywa automatycznie transportu medycznego do kraju i działa na zasadach państwa, w którym pacjent korzysta z pomocy. Pacjent.gov.pl podkreśla, że karta dotyczy pomocy niezbędnej, a o zasadności świadczenia decyduje lekarz w kraju pobytu.

Najważniejsze sprawy załatwiane przez system Funduszu to:

• Dostęp do świadczeń finansowanych publicznie.
• Informacja o placówkach i terminach leczenia.
• Potwierdzanie prawa do świadczeń.
• Wydawanie EKUZ przed wyjazdami zagranicznymi.
• Obsługa spraw dotyczących ubezpieczenia zdrowotnego.
• Finansowanie programów profilaktycznych i refundacji.

Q&A

Czy NFZ to urząd, przychodnia czy ubezpieczyciel?
NFZ nie jest przychodnią ani szpitalem. Jest państwową instytucją publiczną i publicznym płatnikiem, który finansuje świadczenia wykonywane przez placówki mające umowę z Funduszem.

Czy każda wizyta lekarska jest finansowana przez NFZ?
Nie. Finansowane są świadczenia wykonywane w ramach umowy z Funduszem i zgodnie z zasadami systemu. Prywatna wizyta w placówce bez rozliczenia z Funduszem jest opłacana przez pacjenta.

Czy ZUS i NFZ to to samo?
Nie. ZUS obsługuje między innymi zgłoszenia i składki w systemie ubezpieczeń, a dane o zgłoszeniach i składkach zdrowotnych przekazywane są do Funduszu. NFZ finansuje świadczenia zdrowotne ze środków publicznych.

Czy pacjent może leczyć się poza swoim województwem?
Tak, w wielu sytuacjach pacjent może korzystać ze świadczeń w innej placówce, także poza miejscem zamieszkania, jeśli placówka ma umowę z Funduszem i realizuje potrzebny zakres. W praktyce trzeba sprawdzić wymagania dotyczące skierowania i terminu.

Czy EKUZ daje bezpłatne leczenie w każdym kraju?
EKUZ daje prawo do niezbędnych świadczeń w krajach UE i EFTA na zasadach obowiązujących w danym państwie. Nie jest równoznaczna z pełnym ubezpieczeniem turystycznym i nie obejmuje leczenia planowanego.

Czy NFZ zajmuje się profilaktyką?
Tak. Fundusz i serwis pacjent.gov.pl udostępniają informacje o programach profilaktycznych, bezpłatnych badaniach profilaktycznych, dietach i edukacji zdrowotnej.

Źródła

• Narodowy Fundusz Zdrowia, Biuletyn Informacji Publicznej – informacja o statusie NFZ jako państwowej jednostki organizacyjnej posiadającej osobowość prawną.
• Narodowy Fundusz Zdrowia, Leczenie i świadczenia – informacje dla pacjenta o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
• Narodowy Fundusz Zdrowia, Ubezpieczenie w NFZ – informacje o zgłoszeniach i przekazywaniu danych przez ZUS oraz KRUS.
• Ministerstwo Zdrowia, Obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne – informacje o zgłoszeniu w ZUS.
• Narodowy Fundusz Zdrowia, Jak ubezpieczyć się dobrowolnie – wysokość składki i zasady dobrowolnego ubezpieczenia.
• Pacjent.gov.pl, EKUZ – zasady uzyskania Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego.
• Pacjent.gov.pl, EKUZ w mojeIKP – zakres państw i zasady potwierdzania prawa do leczenia za granicą.
• Pacjent.gov.pl, Karta EKUZ – gdy jedziesz za granicę.
• Pacjent.gov.pl, EKUZ – koniecznie weź za granicę – ograniczenia karty i zasady leczenia za granicą.
• Pacjent.gov.pl, strona główna – informacje o profilaktyce, dietach NFZ i materiałach edukacyjnych