Stan przedzawałowy – objawy, przyczyny i pierwsza pomoc

Stan przedzawałowy to potoczne określenie sytuacji, w której dochodzi do nagłego niedokrwienia serca, najczęściej utożsamianego z niestabilną dławicą piersiową. Objawów nie można bezpiecznie odróżnić w domu od zawału. Nowy lub nasilający się ból w klatce piersiowej wymaga pilnego wezwania pomocy.

• Dolegliwości mogą pojawić się w spoczynku, trwać dłużej niż zwykle albo nasilać się przy coraz mniejszym wysiłku.
• Brak silnego bólu nie wyklucza zagrożenia, zwłaszcza u kobiet, osób starszych i chorych na cukrzycę.
• Rozpoznanie wymaga wykonania EKG, oznaczenia troponin i oceny lekarskiej w szpitalu.
• Przy podejrzeniu ostrego problemu wieńcowego należy natychmiast zadzwonić pod numer 112 lub 999.
• Nitroglicerynę można zastosować wyłącznie zgodnie z wcześniejszym zaleceniem dotyczącym konkretnego pacjenta.

Zobacz też: Sanatorium – czym jest, dla kogo jest i jakie korzyści daje pacjentom?

Czym jest stan przedzawałowy i czym różni się od zawału serca?

Stan przedzawałowy nie jest precyzyjną nazwą rozpoznania medycznego, lecz potocznym określeniem nagłego pogorszenia przepływu krwi przez tętnicę wieńcową. Najczęściej odnosi się do niestabilnej dławicy piersiowej, należącej do spektrum ostrych zespołów wieńcowych. Do tej grupy zalicza się również zawał serca z uniesieniem odcinka ST oraz bez jego uniesienia. Aktualne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego opisują te stany łącznie, ponieważ wymagają szybkiej diagnostyki i oceny ryzyka.

Niedokrwienie mięśnia sercowego występuje, gdy przepływ krwi nie pokrywa zapotrzebowania komórek na tlen. Najczęstszą przyczyną nagłego zdarzenia jest uszkodzenie blaszki miażdżycowej i powstanie zakrzepu, który częściowo lub całkowicie ogranicza światło naczynia. Znaczenie mogą mieć również skurcz naczynia, samoistne rozwarstwienie jego ściany albo zaburzenie równowagi między dostarczaniem tlenu a zapotrzebowaniem organizmu.

W niestabilnej dławicy występują objawy sugerujące ostre niedokrwienie, ale badania nie potwierdzają martwicy komórek charakterystycznej dla zawału. Rozróżnienie wymaga seryjnych oznaczeń wysokoczułej troponiny, EKG i oceny klinicznej. Wprowadzenie dokładniejszych testów troponinowych sprawiło, że część przypadków dawniej określanych jako niestabilna dławica jest obecnie rozpoznawana jako zawał bez uniesienia odcinka ST.

Nie należy czekać, aż dolegliwości staną się bardzo silne. Ostry zespół może rozwijać się dynamicznie, a nasilenie bólu nie pozwala wiarygodnie określić stopnia zamknięcia naczynia. Nawet ustąpienie objawów po kilku minutach nie wyklucza poważnego zagrożenia, ponieważ przepływ może poprawiać się i ponownie pogarszać.

Jakie objawy mogą wskazywać na niestabilną dławicę piersiową?

Niestabilna dławica piersiowa może powodować nowy, przedłużający się albo wyraźnie nasilony ból w klatce piersiowej, zwłaszcza jeśli występuje w spoczynku lub przy mniejszym wysiłku niż dotychczas. Typowe jest uczucie ucisku, ciężaru, ściskania lub pieczenia za mostkiem. Objaw może trwać kilka lub kilkanaście minut, ustępować i nawracać.

Promieniowanie bólu może obejmować lewy bark, jedno albo oba ramiona, szyję, żuchwę, plecy lub nadbrzusze. Lokalizacja nie zawsze jest typowa. Niektórzy opisują dolegliwość jako niestrawność, rozpieranie albo trudny do sprecyzowania dyskomfort. Wytyczne dotyczące oceny bólu podkreślają, że określenie „ból w klatce piersiowej” obejmuje także ucisk i dyskomfort odczuwany poza samą klatką, między innymi w ramionach, szyi, plecach, szczęce i górnej części brzucha.

Objawom mogą towarzyszyć:

• Duszność pojawiająca się razem z bólem albo jako dominująca dolegliwość.
• Zimne poty, bladość skóry i silny niepokój.
• Nudności, wymioty lub dyskomfort w nadbrzuszu.
• Zawroty głowy, uczucie osłabienia albo omdlenie.
• Nagłe zmęczenie i wyraźny spadek tolerancji zwykłego wysiłku.
• Kołatanie serca lub poczucie nieregularnej pracy serca.

Ból pozostaje najczęstszym objawem ostrego zespołu wieńcowego zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet. U kobiet częściej współwystępują jednak nudności, duszność, kołatanie serca oraz dolegliwości szyi lub pleców, co może utrudniać szybkie rozpoznanie. Nie należy zatem dzielić objawów na „męskie” i „kobiece” ani zakładać, że brak klasycznego ucisku wyklucza problem kardiologiczny.

Osoby z cukrzycą mogą rzadziej zgłaszać typowy ból i częściej doświadczać duszności, nietypowego zmęczenia lub innych mało charakterystycznych dolegliwości. Metaanaliza z 2024 roku potwierdziła, że w tej grupie obraz kliniczny częściej odbiega od klasycznej prezentacji. Podobne trudności diagnostyczne występują u osób starszych.

Niepokojące są szczególnie dolegliwości, które:

• Pojawiły się po raz pierwszy i nie mają oczywistej przyczyny.
• Występują w spoczynku albo wybudzają ze snu.
• Są silniejsze, dłuższe lub częstsze niż wcześniejsze napady.
• Rozpoczynają się przy coraz mniejszym wysiłku.
• Towarzyszą duszności, zimnym potom, osłabieniu lub utracie przytomności.

Jak powinna wyglądać pierwsza pomoc przy podejrzeniu ostrego zespołu wieńcowego?

Pierwsza pomoc polega przede wszystkim na natychmiastowym wezwaniu pogotowia ratunkowego i ograniczeniu wysiłku chorego. Należy zadzwonić pod numer alarmowy 112 lub 999, opisać miejsce, charakter dolegliwości, czas ich rozpoczęcia i stan osoby. Nie należy samodzielnie jechać samochodem do szpitala, ponieważ po drodze może dojść do groźnej arytmii, utraty przytomności lub zatrzymania krążenia.

Osobę przytomną trzeba uspokoić i pozostawić w wygodnej pozycji, zwykle siedzącej albo półsiedzącej, o ile nie powoduje to pogorszenia. Należy rozluźnić uciskającą odzież i nie pozwalać choremu chodzić. Nie powinien on jeść, pić dużych ilości płynów ani wykonywać czynności mających „rozchodzić” ból.

Europejska Rada Resuscytacji zaleca, aby przy podejrzeniu bólu pochodzenia sercowego rozważyć podanie do rozgryzienia kwasu acetylosalicylowego w dawce 150–500 mg, jeśli osoba jest przytomna, może bezpiecznie przełykać i nie ma znanej alergii ani innych przeciwwskazań. Ponieważ ból może mieć także inne, niekiedy związane z krwawieniem przyczyny, najbezpieczniej zastosować lek zgodnie z instrukcją dyspozytora numeru alarmowego. Nie należy podawać go osobie z czynnym krwawieniem, znaną ciężką reakcją uczuleniową lub wyraźnym wcześniejszym zakazem medycznym.

Nitrogliceryna może zostać użyta wyłącznie przez osobę, której wcześniej ją przepisano, w dawce i sposobie określonym przez lekarza. Nie wolno podawać cudzego preparatu. Lek może gwałtownie obniżać ciśnienie, a jego zastosowanie jest niebezpieczne między innymi po przyjęciu niektórych preparatów stosowanych w zaburzeniach erekcji. Brak poprawy po nitroglicerynie nie rozstrzyga, czy doszło do zawału, natomiast ustąpienie bólu również go nie wyklucza.

Podczas oczekiwania na karetkę należy:

• Pozostać przy chorej osobie i obserwować jej oddech oraz reakcje.
• Przygotować listę leków, dokumentację medyczną i informacje o alergiach.
• Otworzyć drzwi lub zapewnić zespołowi łatwy dostęp do mieszkania.
• Nie podawać jedzenia, alkoholu ani przypadkowych leków przeciwbólowych.
• Postępować zgodnie z poleceniami dyspozytora.

Jeżeli osoba straci przytomność, trzeba sprawdzić, czy oddycha prawidłowo. Przy braku prawidłowego oddechu należy ponownie powiadomić dyspozytora, rozpocząć uciskanie klatki piersiowej i użyć automatycznego defibrylatora zewnętrznego, gdy jest dostępny. Dyspozytor może prowadzić świadka przez kolejne czynności.

Co powoduje niedokrwienie mięśnia sercowego i jak wygląda diagnostyka?

Niedokrwienie mięśnia sercowego najczęściej rozwija się wskutek miażdżycy tętnic wieńcowych. Uszkodzenie powierzchni blaszki miażdżycowej aktywuje płytki krwi i układ krzepnięcia, co może doprowadzić do utworzenia zakrzepu. Ograniczony przepływ zmniejsza ilość tlenu docierającego do komórek, a dłuższe lub całkowite zamknięcie naczynia może spowodować ich martwicę.

Ryzyko zwiększają palenie tytoniu, wysoki poziom cholesterolu, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, otyłość, brak regularnej aktywności i obciążenia rodzinne. Przewlekły stres może pośrednio wpływać na ryzyko przez ciśnienie, sen, używanie tytoniu i inne zachowania, ale nie stanowi jedynej przyczyny ostrego zdarzenia. Choroba wieńcowa może wystąpić również u osoby bez wszystkich klasycznych czynników ryzyka.

W szpitalu wykonuje się 12-odprowadzeniowe EKG, które powinno zostać zarejestrowane możliwie szybko. Prawidłowy pierwszy zapis nie wyklucza ostrego problemu, dlatego w zależności od przebiegu dolegliwości badanie może być powtarzane. Oznacza się również wysokoczułe troponiny sercowe, zwykle w ustalonych odstępach, ponieważ ich stężenie może być początkowo prawidłowe. Aktualne algorytmy wykorzystują wyniki początkowe i ich zmianę w czasie do szybkiego potwierdzania albo wykluczania zawału bez uniesienia odcinka ST.

Ocena może obejmować także badanie fizykalne, pomiar ciśnienia i saturacji, echokardiografię oraz inne badania obrazowe. Przy wysokim ryzyku wykonuje się koronarografię, która pozwala uwidocznić zwężenia i w razie potrzeby przeprowadzić angioplastykę z implantacją stentu. Sposób postępowania zależy od rodzaju zmian w EKG, wyników troponin, nawrotów bólu, stabilności krążenia i chorób współistniejących.

Nie każdy ból w klatce piersiowej pochodzi z serca. Podobne objawy mogą występować w zatorowości płucnej, rozwarstwieniu aorty, zapaleniu osierdzia, odmie opłucnowej, chorobach przełyku albo układu mięśniowo-szkieletowego. Niektóre z tych stanów również bezpośrednio zagrażają życiu, dlatego samodzielne rozpoznawanie przyczyny na podstawie charakteru bólu jest niebezpieczne.

Stan przedzawałowy: pytania i odpowiedzi

Czy stan przedzawałowy zawsze kończy się zawałem?

Nie. Szybkie rozpoznanie i leczenie mogą zapobiec trwałemu uszkodzeniu serca. Bez badania nie można jednak przewidzieć, czy i kiedy dojdzie do całkowitego zamknięcia naczynia, dlatego nie należy obserwować objawów w domu.

Ile może trwać stan przedzawałowy?

Nie ma jednego określonego czasu. Objawy mogą wystąpić nagle, nawracać przez godziny lub pojawiać się przez kilka dni. Każdy nowy ból spoczynkowy, wyraźne nasilenie wcześniejszej dławicy albo dolegliwość trwająca dłużej niż kilka minut wymaga pilnej oceny.

Czy prawidłowe ciśnienie wyklucza zawał?

Nie. Ciśnienie może być prawidłowe, podwyższone albo obniżone. Domowy pomiar ciśnienia, pulsu lub saturacji nie pozwala wykluczyć ostrego zespołu wieńcowego.

Czy można pojechać do szpitala własnym samochodem?

Nie jest to zalecane przy podejrzeniu ostrego zdarzenia. Zespół ratownictwa może rozpocząć ocenę i leczenie jeszcze przed dotarciem do szpitala, a w przypadku nagłego zatrzymania krążenia natychmiast podjąć resuscytację.

Czy brak bólu w lewej ręce oznacza, że to nie serce?

Nie. Dolegliwość może pozostawać wyłącznie za mostkiem, promieniować do obu ramion, szyi, żuchwy, pleców lub nadbrzusza, a czasem dominującym objawem jest duszność albo nagłe osłabienie.

Czy aspirynę należy podać każdej osobie z bólem w klatce piersiowej?

Nie. Lek można rozważyć przy podejrzeniu bólu pochodzenia sercowego, ale istnieją przeciwwskazania, a część innych przyczyn może wiązać się z krwawieniem. Najbezpieczniej wykonać polecenia dyspozytora ratunkowego.

Czy można przyjąć nitroglicerynę bez wcześniejszego zalecenia?

Nie. Powinna ją stosować wyłącznie osoba, której została przepisana, zgodnie z otrzymaną instrukcją. Nie wolno przyjmować preparatu należącego do innego pacjenta.

Czy atak paniki może przypominać problem z sercem?

Tak, może powodować ból, duszność, kołatanie i silny lęk. Pierwszego lub nietypowego napadu nie należy jednak samodzielnie uznawać za reakcję emocjonalną, zanim nie zostaną wykluczone groźne przyczyny somatyczne.

Źródła

1. Byrne R.A. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal, 2023.